企 业 名 称

所 属 行 业

通 讯 地 址

邮 政 编 码

企 业 网 址

E — mail

电       话

传       真

联   系  人

联系人QQ

联系人电子邮箱

联系人手机

企业成立时间

注册资金

（万元）

2012年底营收

总额（万元）

资产总额

（万元）

2012年底缴税

总额（万元）

2012年底从业

人员（人）

经 营 范 围

及产品品牌

法定代表人

性    别

出生年月

民       族

党    派

籍    贯

现 任 职 务

学    历

职    称

办 公 电 话

住宅电话

手    机

主要社会职务

个

人

简

历

企

业

简

介

收费标准

□常务副会长5万元/年  □副会长3万元/年  □常务理事 1万元/年

□理事5000元/年       □会员企业600元/年           

负责人审批

                                          年      月     日

（单  位  盖  章）